การยื่นคำขอรับรองตำรับยาตามข้อ ๕๘ ต้องแจ้งรายการ ดังต่อไปนี้

(๑) ชื่อตำรับยา

(๒) ชื่อ ปริมาณ และหน้าที่ของวัตถุต่าง ๆ อันเป็นส่วนประกอบของตำรับยาพร้อมระบุ ตำรายาหรือเอกสารอ้างอิงอื่น

(๓) ขนาดบรรจุ

(๔) วิธีวิเคราะห์มาตรฐานของส่วนประกอบของตำรับยา

(๕) ฉลาก

(๖) เอกสารกำกับ

(๗) ชื่อผู้ผลิตและประเทศที่สถานที่ผลิตตั้งอยู่

(๘) ลักษณะและสีของยาที่มีกัญชาปรุงผสมอยู่ในตำรับยา

(๙) เครื่องหมายการค้าที่จดทะเบียนไว้กับกระทรวงพาณิชย์หรือสัญลักษณ์บนเม็ดหรือแคปซูล

(๑๐) ชื่อผู้แทนจำหน่าย ในกรณีที่มีผู้แทนจำหน่าย

(๑๑) ขนาดการใช้และวิธีใช้