กระเช้าไฟฟ้า ตั้งอยู่ โฉนดที่ดิน เลขที่.......................................................... น.ส. ๓เลขที่................................................................ น.ส. ๓ก. เลขที่.......................................................... ส.ค. ๑เลขที่................................................................ อื่น ๆ.......................................................................... ตำบล/แขวง..........................................................................อำเภอ/เขต......................................................................... จังหวัด..................................................................................รหัสไปรษณีย์...................................................................... โดยมี..........................................................................................................เป็นผู้ครอบครองหรือถือกรรมสิทธิ์ในที่ดิน ๒

พร้อมคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหรือหลักฐานต่างๆมาด้วยแล้ว ดังต่อไปนี้ ใบแจ้งความว่าใบอนุญาตหรือใบรับรองให้ใช้กระเช้าไฟฟ้าสูญหายของสถานีตำรวจแห่งท้องที่ ที่ใบอนุญาตหรือใบรับรองให้ใช้กระเช้าไฟฟ้าสูญหาย กรณีที่ใบอนุญาตหรือใบรับรองให้ใช้กระเช้าไฟฟ้านั้นสูญหาย ใบอนุญาตหรือใบรับรองให้ใช้กระเช้าไฟฟ้าที่ถูกทำลายหรือชำรุดบางส่วนกรณีที่ ใบอนุญาตหรือใบรับรองให้ใช้กระเช้าไฟฟ้านั้นถูกทำลายหรือชำรุดบางส่วน ใบมอบอำนาจ กรณีที่ผู้ได้รับใบอนุญาตหรือใบรับรองให้ใช้กระเช้าไฟฟ้ามิได้มา ยื่นขอด้วยตนเอง (ลงชื่อ).................................................................... (.......................................................................) ผู้ขอรับใบแทน................................................ หมายเหตุ ๑. ข้อความใดที่ไม่ใช้ให้ขีดฆ่า ๒. ใส่เครื่องหมาย √ในช่อง หน้าข้อความที่ต้องการ ๓. ในกรณีที่เป็นนิติบุคคล หากข้อบังคับกำหนดให้ต้องประทับตรา ให้ประทับตรานิติบุคคลด้วย หมายเหตุของเจ้าหน้าที่ จะต้องแจ้งให้ผู้ยื่นคำขอทราบว่าจะอนุญาตหรือไม่อนุญาต ภายในวันที่................เดือน........................ พ.ศ. ................ (ลงชื่อ)..................................................................... (.......................................................................) (ตำแหน่ง)................................................................. แบบขช.๖ (สำหรับผู้โอน) เลขรับที่........................................ วันที่.............................................. ลงชื่อ.............................ผู้รับคำขอ คำขอโอน ใบอนุญาต ใบรับรองให้ใช้กระเช้าไฟฟ้า เขียนที่............................................................................ วันที่...............เดือน............................... พ.ศ. ............... ข้าพเจ้า.................................................................................................................................ผู้ได้รับ ใบอนุญาต................................... เลขที่.................................ลงวันที่...............เดือน....................... พ.ศ. ............... ใบรับรองให้ใช้กระเช้าไฟฟ้า เลขที่.........................................ลงวันที่...............เดือน....................... พ.ศ. ............... เป็นบุคคลธรรมดา เลขประจำตัวประชาชน............................................................................. อยู่บ้านเลขที่........................ตรอก/ซอย.......................................................ถนน............................................................ หมู่ที่..............................ตำบล/แขวง............................................................อำเภอ/เขต.................................................. จังหวัด............................................................รหัสไปรษณีย์................................โทรศัพท์............................................... โทรสาร...........................................................e-mail......................................................... เป็นนิติบุคคลประเภท.............................................................................................................. จดทะเบียนเมื่อ..................................................................เลขทะเบียน........................................................................... มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่..............................ตรอก/ซอย...................................ถนน.......................................................... หมู่ที่........................ตำบล/แขวง..............................................อำเภอ/เขต.................................................................... จังหวัด.......................................................รหัสไปรษณีย์...........................โทรศัพท์....................................................... โทรสาร..........................................โดยมี.......................................................................................................................... เป็นผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคล อยู่บ้านเลขที่.................................ตรอก/ซอย........................................................... ถนน.....................................................หมู่ที่.............................ตำบล/แขวง.................................................................... อำเภอ/เขต...........................................จังหวัด............................................................รหัสไปรษณีย์............................... โทรศัพท์...............................................โทรสาร................................................e-mail.................................................... ขอยื่นคำขอโอน ใบอนุญาต..................................... ใบรับรองให้ใช้กระเช้าไฟฟ้า ต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น ดังต่อไปนี้